лазерный офтальмологический центр
Возрастная макулодистрофия — достаточно распространённое поражение глаз, вызывающее постепенную утрату центрального зрения. Патологию ещё называют возрастной макулярной дегенерацией, или ВМД. Чаще всего такой диагноз ставят людям старше 50 лет. К основным факторам риска относят возраст, наследственную предрасположенность, курение и сердечно-сосудистые заболевания.
Поражается прежде всего макула — центральная область сетчатки. Именно благодаря ей мы читаем, различаем лица и мелкие детали, водим автомобиль, работаем с документами. Поэтому даже небольшие изменения в этой зоне человек замечает довольно быстро.
ВМД является одной из основных причин потери центрального зрения у людей старше 50 лет. В основном поражается макула — область сетчатки, расположенная ближе к центру. Именно она преимущественно ответственна за наше умение различать мелкие предметы, читать, узнавать лица, оценивать небольшие расстояния с высокой точностью.
При сухой форме в макуле постепенно накапливаются возрастные изменения: появляются друзы, страдает пигментный эпителий и фоторецепторы. При влажной форме процесс другой. Под сетчаткой появляются патологические новообразованные сосуды. Они неполноценны, через их стенку просачивается жидкость, могут возникать кровоизлияния, а при длительном течении заболевания — рубцовые изменения.
В повседневной жизни это создаёт вполне реальные проблемы: становится трудно читать, работать, узнавать лица, водить автомобиль. Но важно понимать, что ВМД поражает прежде всего центральное зрение. Периферическое зрение обычно сохраняется, поэтому сама по себе макулодистрофия, как правило, не приводит к полной слепоте.
Вас должно насторожить, если появились следующие признаки нарушения зрения:
Особенно характерный признак — когда ровная линия вдруг кажется изогнутой или «ломаной». При влажной форме такие изменения иногда нарастают довольно быстро.
Нередко за помощью обращаются поздно. Заболевание развивается без боли, а если хуже видит только один глаз, второй долго берёт на себя часть его работы. Поэтому после 50 лет полезно время от времени закрывать каждый глаз по отдельности и сравнивать изображение.
У возрастной макулодистрофии нет одной причины. Это заболевание, в котором имеют значение и возрастные изменения сетчатки, и наследственность, и общее состояние организма.
Что может увеличивать риск?
При сухой и влажной формах ВМД происходят разные процессы.
При сухой форме постепенно появляются друзы, меняется пигментный эпителий, страдают фоторецепторы. На поздних стадиях могут формироваться участки атрофии сетчатки. Обычно этот процесс развивается медленно.
При влажной форме организм начинает выращивать дополнительные сосуды там, где их в норме быть не должно. Эти сосуды неполноценны. Через их стенки просачивается жидкость, иногда возникают кровоизлияния. В результате сетчатка отекает, её нормальное строение нарушается. Если процесс продолжается долго, часть фоторецепторов погибает и может сформироваться рубец.
Вот почему при влажной форме особенно важно не затягивать с лечением. Жидкость можно убрать, активность патологических сосудов можно подавить, но уже погибшие клетки сетчатки восстановить невозможно.
Различные варианты влажной формы ВМД. На фотографиях видны патологические сосуды в области макулы, отёк, экссудаты и кровоизлияния разной степени выраженности.
Осмотр глазного дна после расширения зрачка остаётся важной частью обследования. Врач видит состояние макулы, друзы, кровоизлияния, рубцовые и атрофические изменения. Но одного осмотра при ВМД сегодня недостаточно.
Основное исследование — оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны. Она позволяет послойно увидеть сетчатку и понять, есть ли в ней или под ней жидкость, отёк, отслойка пигментного эпителия, участки атрофии. В «Реалайз» ОКТ выполняется на томографе OPTOPOL REVO NX 130.
При необходимости врач может дополнить обследование ОКТ-ангиографией. Она позволяет увидеть патологическую сосудистую сеть без введения красителя. Флюоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ) сейчас требуется не всем пациентам и назначается по показаниям.
ОКТ нужна не только для постановки диагноза. По ней мы видим, как меняется макула после лечения и когда необходимо следующее введение препарата.
Сухая форма встречается значительно чаще влажной. Для неё характерны друзы — отложения в области пигментного эпителия сетчатки. По мере развития заболевания могут появляться изменения самого пигментного эпителия, повреждение фоторецепторов и участки атрофии.
Центральное зрение при сухой ВМД обычно снижается медленно, в течение многих лет. На ранних стадиях человек может вообще ничего не замечать. При далеко зашедшем процессе развивается географическая атрофия — участки, где клетки сетчатки уже утрачены.
Влажная форма развивается тогда, когда под сетчаткой появляются патологические новообразованные сосуды. Из них начинает просачиваться жидкость, могут возникать кровоизлияния, отслойка пигментного эпителия. Если процесс длительно остаётся активным, может сформироваться рубец.
Зрение при влажной форме иногда снижается очень быстро — за месяцы, недели, а порой и быстрее. Часто первым признаком становится искажение изображения: прямые линии изгибаются, буквы «плывут», в центре появляется пятно.
При сухой ВМД лечение совсем не такое, как при влажной. Здесь нет патологических сосудов, активность которых нужно подавлять с помощью внутриглазных инъекций.
Основная задача — наблюдать за состоянием макулы, контролировать факторы риска и не пропустить изменения, которые могут потребовать другого лечения.
Поддерживающую терапию врач подбирает после обследования. Единой схемы, которая одинаково подходит всем пациентам с сухой ВМД, нет.
При влажной форме задача другая. Здесь нужно подавить активность патологических сосудов и уменьшить выход жидкости под сетчатку и в её толщу.
Основной метод лечения сегодня — интравитреальное введение препарата (ИВВ). Препарат вводится внутрь глаза, в стекловидное тело. Он подавляет сигналы, которые поддерживают рост и повышенную проницаемость патологических сосудов. В результате уменьшается количество жидкости, уходит отёк макулы, снижается риск новых кровоизлияний.
У части пациентов зрение на фоне лечения улучшается. У других главная задача — остановить дальнейшее ухудшение и сохранить то центральное зрение, которое ещё осталось.
Обычно одной инъекции недостаточно. После первого введения макула может стать заметно лучше, но действие препарата со временем ослабевает. Поэтому лечение влажной ВМД чаще всего требует повторных введений.
Заранее назвать точное количество инъекций нельзя. Всё зависит от препарата, состояния макулы и того, как глаз отвечает на лечение. В начале введения могут выполняться чаще, затем, если на ОКТ всё спокойно, интервалы постепенно увеличивают. Если жидкость появляется снова, интервал сокращают.
Сама процедура обычно кажется пациенту значительно страшнее, чем есть на самом деле. Большинство пациентов переносят её хорошо. Используется капельная анестезия. После введения некоторое время может быть ощущение инородного тела или плавающие точки перед глазом.
ИВВ всё-таки является внутриглазной процедурой, поэтому после неё нужно соблюдать рекомендации врача. Если появляется выраженная боль, нарастающее покраснение глаза или резко ухудшается зрение, необходимо сразу связаться с клиникой.
Для лечения влажной ВМД сегодня используется несколько современных препаратов. Принцип у них общий — подавить активность патологических сосудов, но действуют они немного по-разному, поэтому один и тот же препарат не подходит одинаково всем пациентам.
Афлиберцепт. В «Реалайз» применяются формы 2 мг и 8 мг. Конкретную схему лечения выбирает врач.
Фарицимаб. Воздействует на VEGF-A и Ang-2 и применяется для лечения неоваскулярной ВМД.
Также используются для интравитреального лечения влажной ВМД. Какой препарат выбрать, решает врач после обследования.
Континия (афлиберцепт), аналог Эйлеа.
Иногда препарат, который хорошо работал вначале, со временем приходится менять. Поэтому мы оцениваем не только остроту зрения, но и состояние макулы по ОКТ после предыдущих введений.
Фотодинамическая терапия раньше применялась при влажной ВМД значительно чаще. Сейчас основным методом лечения стали интравитреальные введения, а ФДТ используется как вспомогательный метод в отдельных клинических ситуациях.
При ФДТ пациенту внутривенно вводят специальный препарат — фотосенсибилизатор. Затем область патологических сосудов облучают лазером определённой длины волны. Свет активирует препарат непосредственно в зоне воздействия и повреждает патологические сосуды.
Нужна ли ФДТ конкретному пациенту, решает врач по характеру и расположению сосудистого комплекса. Это не стандартное лечение для каждой влажной ВМД.
С лазерной коагуляцией похожая история. Раньше её применяли значительно шире. Проблема в том, что если патологические сосуды находятся прямо под центром макулы, лазером невозможно закрыть их, не повредив расположенную над ними сетчатку.
Поэтому при обычной центральной неоваскуляризации лазер сегодня не является основным методом лечения. Он может использоваться только в отдельных случаях, например если патологический очаг расположен достаточно далеко от центра макулы.
Главная задача лечения влажной ВМД — подавить активность патологических сосудов, убрать жидкость и сохранить максимально возможное центральное зрение. У части пациентов зрение улучшается, у части удаётся его стабилизировать.
Но нужно понимать простую вещь: препарат может убрать жидкость и остановить активный процесс, но не может восстановить уже погибшие фоторецепторы. Поэтому результат очень зависит от того, насколько рано начато лечение и успел ли сформироваться рубец или выраженная атрофия.
Если лечение работает хорошо, на ОКТ уменьшается или исчезает жидкость, а интервалы между введениями постепенно удаётся увеличивать. Но даже после хорошего эффекта наблюдение прекращать нельзя — активность заболевания может вернуться.
В стоимость каждого введения включён препарат.
| Услуга | Стоимость |
|---|---|
| Интравитреальное введение лекарственного препарата Лаксолан, с учётом стоимости препарата | 10 000 ₽ |
| Интравитреальное введение препарата Континия (афлиберцепт), аналог Эйлеа, с учётом стоимости препарата | 12 000 ₽ |
| Интравитреальное введение препарата Эйлеа (афлиберцепт) 2 мг, с учётом стоимости препарата | 27 000 ₽ |
| Интравитреальное введение препарата Эйлеа (афлиберцепт) 8 мг, с учётом стоимости препарата | 35 000 ₽ |
| Интравитреальное введение препарата Визкью, с учётом стоимости препарата | 27 000 ₽ |
| Интравитреальное введение препарата Вабисмо, с учётом стоимости препарата | 34 000 ₽ |
| Консультация перед интравитреальным введением препарата | 1 000 ₽ |
Интравитреальное лечение может выполняться по ОМС при наличии медицинских показаний. В программе «Реалайз» по ОМС используется Лаксолан.
Необходимые обследования перед лечением назначает врач. Амбулаторная диагностика оплачивается отдельно.
Возможность оплаты обследования или лечения по ДМС зависит от программы страхования и предварительного согласования со страховой компанией.
При сухой форме постепенно появляются друзы и атрофические изменения. При влажной форме образуются патологические сосуды, из которых просачивается жидкость и иногда возникают кровоизлияния. Поэтому и лечение у этих форм разное.
Чаще всего нет. После первого введения макула может стать лучше, но действие препарата со временем ослабевает. Поэтому обычно требуются повторные инъекции. Интервалы между ними врач определяет по ОКТ и состоянию зрения.
У части пациентов зрение улучшается, у части удаётся остановить его дальнейшее снижение. Всё зависит от того, насколько давно существует заболевание и насколько повреждена макула. Уже погибшие клетки сетчатки восстановить невозможно.
Заранее назвать один интервал для всех нельзя. Если на ОКТ всё спокойно, промежуток между введениями можно постепенно увеличивать. Если жидкость появляется снова, инъекции делают чаще.
Сама процедура обычно кажется страшнее, чем есть на самом деле. Используется капельная анестезия, и большинство пациентов переносит введение хорошо.
Потому что по ОКТ мы видим, есть ли сейчас жидкость и как макула ответила на лечение. Именно это помогает решить, когда нужно следующее введение.
Это может быть признаком изменений в макуле, особенно если искажение появилось недавно. В такой ситуации лучше не ждать и сделать ОКТ.
Если после 50 лет появилось новое искажение линий, центральное пятно, заметно ухудшилось чтение одним глазом или уже есть диагноз ВМД и давно не выполнялась ОКТ — лучше не ждать, пока изменения станут очевидными обоими глазами.
