Дорофеев Александр Алексеевич
Микрохирург-офтальмолог высшей категории
Заслуженный врач России
лазерный офтальмологический центр
Периферические дистрофии сетчатки — это участки истончения и структурных изменений на самой дальней периферии глазного дна. Центральное зрение при этом может оставаться обычным, поэтому человек чаще всего ничего не замечает и годами не подозревает о проблеме.
Опасность представляют не все периферические очаги, а те, где есть выраженное истончение, натяжение стекловидного тела или разрыв: именно с них может начаться отслойка сетчатки. Поэтому важно вовремя осмотреть всю периферию глазного дна, определить степень риска и решить, достаточно ли наблюдения или требуется профилактическая лазерная коагуляция.
Дистрофия периферических отделов сетчатки — скрытая опасность именно потому, что эта зона не попадает в поле обычного беглого осмотра глазного дна. Изменения могут существовать у человека с близорукостью, дальнозоркостью или нормальной рефракцией и долго никак себя не проявлять.
Дистрофический очаг — это участок изменённой, нередко истончённой сетчатки. В процесс могут вовлекаться прилежащее стекловидное тело и сосудистая оболочка. Наибольшее значение имеет не сама запись «дистрофия», а конкретный вид очага, наличие отверстия или разрыва, признаков натяжения сетчатки стекловидным телом и других факторов риска.
ПХРД расшифровывают как периферическую хориоретинальную дистрофию: изменения затрагивают сетчатку и прилежащую сосудистую оболочку. ПВХРД — периферическая витреохориоретинальная дистрофия, при которой важную роль играют также изменения стекловидного тела и его связь с сетчаткой. Однако оценивать риск только по аббревиатуре неправильно: среди периферических изменений есть как относительно спокойные, так и потенциально опасные формы.
ПХРД и ПВХРД обычно протекают бессимптомно, особенно если нет свежего разрыва или натяжения сетчатки. Иногда пациент отмечает плавающие точки и нити, световые вспышки, ухудшение периферического зрения или ощущение помехи сбоку.
Важно отличать давно привычные единичные «мушки» от внезапного изменения картины. Резкое появление множества помутнений, вспышек, тени или «шторки» в поле зрения может указывать на острый разрыв либо отслойку и требует срочного осмотра.
Единственной причины периферических дистрофий нет. Их обнаруживают у людей разного возраста и с различной остротой зрения. Вероятность клинически значимых изменений выше при сочетании нескольких факторов:
Особенно часто периферические дистрофии выявляют у людей с близорукостью. При увеличенной переднезадней оси глаза сетчатка растягивается, а её периферические отделы могут становиться более уязвимыми. Однако миопия сама по себе не означает, что у пациента обязательно будет разрыв, как и нормальное зрение не исключает периферических изменений.
При гиперметропии и астигматизме такие очаги тоже встречаются. Поэтому решение о необходимости осмотра принимают не только по диоптриям, но и по жалобам, анамнезу и состоянию второго глаза.
Во время беременности пациенткам с миопией, ранее выявленными разрывами, дистрофией или операциями на сетчатке может быть рекомендован плановый осмотр глазного дна с расширением зрачка. Его задача — оценить периферию и при необходимости заранее обсудить наблюдение или лечение.
Сам факт ПХРД, ПВХРД или высокой миопии не является автоматическим показанием к кесареву сечению. Способ родоразрешения определяет акушерская команда, а офтальмолог формулирует заключение по конкретному состоянию сетчатки. При обнаружении свежего разрыва или другого значимого изменения тактика определяется индивидуально.
Этот вид дистрофии часто выявляют у пациентов с отслойкой сетчатки; существует и наследственная предрасположенность. Как правило, изменения могут обнаруживаться на обоих глазах. Осматривая глазное дно, врач видит вытянутые участки истончённой сетчатки и изменённые, частично запустевшие сосуды, образующие рисунок, напоминающий решётку. Между ними могут формироваться кисты, отверстия и разрывы, а по краям очага — участки фиксации стекловидного тела. Большинство очагов остаются стабильными, но при появлении выраженной тракции или клапанного разрыва риск отслойки возрастает.
Зона дистрофии имеет вытянутую форму и выглядит как неровная белесоватая блестящая лента, по внешнему виду напоминающая след улитки. В её пределах могут встречаться множественные мелкие отверстия и участки истончения. Некоторые очаги этого типа связаны с крупными разрывами, поэтому врач оценивает не только форму дистрофии, но и наличие тракции, симптомов и субретинальной жидкости.
Наследственная форма дистрофии. Изменения чаще всего симметричны на обоих глазах. При осмотре они похожи на беловатые снежные хлопья или иней, располагающиеся рядом с изменёнными, местами запустевшими сосудами.
Выглядит как множество светлых округлых хориоретинальных очагов на крайней периферии сетчатки, иногда с глыбками пигмента по краям. Обычно относится к относительно спокойным изменениям и редко приводит к образованию разрывов и отслойки сетчатки.
На глазном дне определяются множественные мелкие округлые или овальные красноватые кистовидные изменения. Они могут сливаться, а в отдельных участках формировать отверстия и разрывы. Поэтому при осмотре врач обязательно оценивает состояние стекловидного тела и наличие витреоретинальной тракции.
Наследственный ретиношизис относится к порокам развития сетчатки. Приобретённый дистрофический ретиношизис обычно возникает в пожилом и старческом возрасте, но может встречаться и у пациентов с гиперметропией или миопией. Для выбора тактики важно отличить стабильное расслоение от истинной отслойки сетчатки и оценить наличие наружных и внутренних разрывов.
По форме разрывы сетчатки подразделяют на дырчатые, клапанные и разрывы по типу диализа. Дырчатые разрывы чаще встречаются в пределах решетчатой или мелкокистозной дистрофии и выглядят как округлое отверстие в сетчатке. Клапанным называют разрыв, при котором участок сетчатки частично прикрывает дефект. Он появляется в результате витреоретинальной тракции: стекловидное тело тянет сетчатку, а вершиной клапана становится место наиболее сильной фиксации. Диализ представляет собой линейный разрыв вдоль зубчатой линии — места прикрепления крайней периферии сетчатки; в большинстве случаев он связан с тупой травмой глаза.
Через образовавшийся разрыв жидкость из полости стекловидного тела может попасть под сетчатку и постепенно отделить её от подлежащих тканей. Отслоившаяся сетчатка перестаёт нормально воспринимать свет. Пациенты часто описывают это как появление перед глазом тёмной «шторки» или занавеса. Сначала может пропасть часть периферического зрения, тогда как центральная острота ещё остаётся высокой. По мере распространения отслойки площадь тени увеличивается, а при вовлечении макулы зрение может резко снизиться. Чем раньше пациент обращается за помощью, тем больше возможностей сохранить функцию сетчатки.
Полноценный осмотр периферии проводится после медикаментозного расширения зрачка. Врач последовательно исследует крайние участки глазного дна с помощью специальных линз, в том числе трёхзеркальной линзы Гольдмана, либо методов непрямой офтальмоскопии. При необходимости применяются дополнительные способы визуализации, однако они не всегда заменяют тщательный клинический осмотр периферии.
Врач уточняет появление вспышек, «мушек», травмы, операции и состояние второго глаза.
Без достаточного мидриаза крайние отделы сетчатки осмотреть полноценно невозможно.
Определяют тип очага, разрывы, отверстия, тракции и наличие субретинальной жидкости.
После осмотра выбирают наблюдение, контроль в определённый срок или лазерное лечение.
Не всякая периферическая дистрофия требует профилактического лазера. Стабильные бессимптомные очаги и некоторые атрофические отверстия часто наблюдают. Лечение чаще рассматривают при свежих симптомных разрывах, клапанных и травматических разрывах, наличии прогрессирующей субретинальной жидкости, выраженной тракции или других значимых факторах риска.
Когда показания есть, выполняют лазерную коагуляцию сетчатки. Вокруг опасного участка наносят серию лазерных коагулятов. В зоне воздействия постепенно формируется хориоретинальная спайка, которая ограничивает распространение жидкости и снижает риск развития отслойки из данного разрыва.
Процедура проводится амбулаторно. Лазер не «убирает» саму склонность сетчатки к периферическим изменениям и не гарантирует, что в будущем не возникнут новые очаги в другом месте. Поэтому после лечения остаются важными контрольные осмотры и знание тревожных симптомов.
Сцепление сетчатки с подлежащими оболочками укрепляется не мгновенно, а в течение нескольких дней. На этот период врач может рекомендовать щадящий режим и временно ограничить тяжёлую физическую нагрузку, ударные и травмоопасные занятия. Конкретные ограничения и срок контрольного осмотра зависят от типа разрыва, площади коагуляции и состояния глаза.
Питание и лечение общих заболеваний важны для здоровья в целом, но не заменяют офтальмологического наблюдения. Если после процедуры появились новые вспышки, резко увеличилось число «мушек», возникла тень или снизилось зрение, необходимо обратиться к врачу раньше назначенного срока.
Главная профилактика разрывов и отслойки — своевременный осмотр периферии у пациентов из группы риска, регулярное наблюдение и лазерная коагуляция только при наличии показаний. Также важно беречь глаза от травм и не откладывать обращение при острых симптомах.
Итоговая стоимость зависит от вида и распространённости изменений, количества очагов и числа этапов. Ниже сохранён действующий перечень услуг исходной страницы.
| Лазерные операции на сетчатке | Стоимость |
|---|---|
| ПЛКС 1 категории сложности (Локализация разрывов, инородных тел сетчатки, A03.26.017, включает барраж 1-2х очагов без лазерного циркляжа) | 8 000 руб. |
| ПЛКС 2 категории сложности (Локализация разрывов, инородных тел сетчатки, A03.26.017, включает барраж более 2х очагов без лазерного циркляжа) | 9 500 руб. |
| ПЛКС 3 категории сложности (Секторальная лазеркоагуляция сетчатки + локализация разрывов, инородных тел сетчатки, A22.26.029 + A03.26.017, включает барраж очагов с лазерным циркляжем) | 15 000 руб. |
| ПЛКС (Секторальная лазеркоагуляция сетчатки + локализация разрывов, инородных тел сетчатки, A22.26.029 + A03.26.017), проводимая в два этапа, I этап | 9 500 руб. |
| ПЛКС (Секторальная лазеркоагуляция сетчатки + локализация разрывов, инородных тел сетчатки, A22.26.029 + A03.26.017), проводимая в два этапа, II этап | 6 500 руб. |
| Барраж разрывов с локальными отслойками в ходе ПЛКС 1-3 категории (Локализация разрывов, инородных тел сетчатки, A03.26.017), проводимой в один этап | 4 500 руб. |
| Барраж разрывов с локальными отслойками в ходе ПЛКС 1-3 категории (Локализация разрывов, инородных тел сетчатки, A03.26.017), проводимой в два этапа | 4 500 руб. |
| Барраж зоны отслойки сетчатки (Локализация разрывов, инородных тел сетчатки, A03.26.017) I этап | 10 500 руб. |
| Барраж зоны отслойки сетчатки (Локализация разрывов, инородных тел сетчатки, A03.26.017) II этап | 6 500 руб. |
Микрохирург-офтальмолог высшей категории
Заслуженный врач России
Микрохирург-офтальмолог высшей категории
Кандидат медицинских наук
Врач-офтальмолог, лазерный микрохирург
Врач высшей категорииВ «Реалайз» проводят консультации пациентов с ПХРД и ПВХРД в Ярославле, Вологде и Череповце. После обследования врач объяснит, достаточно ли наблюдения или есть показания к лазерному лечению.